Денис Викторович, какие основные причины возникновения заболеваний толстой кишки?

Причины возникновения большинства заболеваний прямой, толстой и слепой кишки — аналогичны для большинства других неинфекционных заболеваний человека. Это и наследственность, и питание, и аутоимунные реакции. Вне связи с организмом как целостной системой, болезни толстой и прямой кишки нельзя рассматривать по отдельности.

Все же возможно выделить основные причины?

Давайте остановимся на каждой конкретной причине.

Наследственность. Здесь следует четко понимать, что есть врожденные заболевания, а есть наследуемые. Самой распространенная причина вмешательства в организм человека по поводу болезней толстой кишки — это, конечно же, колоректальный рак. Тут надо понимать, что по наследству передается не сама болезнь, а передается некая предрасположенность. И дальше обязательно воздействие непосредственно производящего фактора: того, чем и как человек питается, какие у него есть вредные привычки, какой образ жизни он ведет.

Но есть и 100% генетически детерминированные патологии. Предсказать развитие которых возможно с высокой долей вероятности, проведя генетическое картирование. Это семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча — наследуемый неполипозный рак толстой кишки, наследуемый вместе со многими другими злокачественными опухолями иных локализаций.

Что же такое это семейный аденоматозный полипоз?

Это, как уже удалось установить, болезнь, обусловленная мутацией. Мутация всего в 2 участках генов. Один участок называется APC-ген, второй MYH-ген. APC-ген — это ген-супрессор (подавитель) опухолевого роста или неконтролируемого деления клетки. Соответственно, если в нем происходит мутация, клетка начинает бесконтрольно делиться и очень быстро приобретает злокачественный потенциал. Мутация в этом гене наследуется доминантно. То есть все поколения этого человека будут нести в себе этот измененный ген.

Второй, MYH-ген. Он ответственен за другую функцию, он участвует в восстановлении поврежденной ДНК. У клетки есть несколько механизмов ликвидации повреждений. Патологический ген не синтезирует белок- восстанавливающий ДНК, поэтому клетки с поврежденным генетическим аппаратом постепенно приобретают злокачественный потенциал.

Значит, если у человека установлена мутация в этих генах, надо определенно опасаться злокачественной опухоли?

Когда мы рассматриваем рак толстой кишки, практически 90% рака толстой кишки составляет аденокарцинома. Есть всего 2 гена, которые приводят к образованию 2 фенотипически схожих случаев. Но наследуемость, прогнозы, и даже некоторые клинические проявления у них разные. Эти две мутации объединены в одну нозологическую форму, которая называется семейный аденоматозный полипоз. Клинически это проявляется большим количеством полипов толстой кишки, их может быть более сотни и даже тысячи. Окончательный диагноз можно поставить, только проведя генетическое исследование. Это сложная для лечения патология, сложная иногда и для диагностики - не всегда мы можем определить ее на ранних этапах. И она весьма травматична для лечения.

Если с генетической предрасположенностью понятно, сложно изменить пока генетический код, то есть наверняка факторы, которые сам человек или врач могут модифицировать, чтобы не допустить развития онкологии?

Что касается питания, то здесь все достаточно очевидно даже на первый взгляд. Если человек употребляет фастфуд, если у него есть обменные нарушения, если у него есть сахарный диабет, гипертоническая болезнь, метаболический синдром - всё это является предрасполагающим фактором развития любого вида рака, не только колоректального.

Когда мы говорим о питании применительно к колоректальному раку, то мы подразумеваем функцию нарушения моторики кишечника. Тут тоже все достаточно очевидно: чем медленнее транзит содержимого по кишечнику, тем дольше происходит контакт этого содержимого со стенкой кишки. Представьте, что человек съел какое-то вещество, которое носит характер канцерогена. Одно дело, он будет контактировать со слизистой кишки 5 секунд, другое, если это будет 5 часов. Если моторика кишечника работает адекватно, если нет запоров, нарушений транзита - медленно-транзитных запоров, то риск заболеть раком у такого человека существенно меньше.

Существует мнение, среди обывателей, таких как я, что есть некие внутренние потенциальные возможности развития опухолей, аутоиммунные реакции и т.д.

Что такое аутоиммунные реакции, по сути, это агрессия собственной иммунной системы к нормальным клеткам организма. Причин много, механизмы до конца не изучены.

Иммунная система у нас очень совершенна. Она располагает естественными киллерами. Это NK-клетки, разновидность Т-лимфоцитов. Совершеннее убийц биологических объектов в природе не существует. В норме иммунная система находится в равновесии. Если равновесие нарушается, в ту или иную сторону, то возникают болезни. Иммунная система начинает агрессивно реагировать на собственные здоровые клетки слизистой кишечной стенки, чаще всего толстой кишки – в результате развивается иммунное воспаление.

Применительно к колоректальной хирургии они объединены общим названием — воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

Их всего 3: язвенный колит, болезнь Крона и недифференцированный колит. И если при ЯК первично иммунное воспаление всегда возникает в слизистой прямой кишки, то при болезни Крона не только толстая кишка может поражаться, но и тонкая, желудок и даже ротовая полость. Есть еще недифференцированный колит, который сочетает клинические, патофизиологические и морфологические проявления и язвенного колита, и болезни Крона.

Да, в организме все взаимосвязано, генетическая предрасположенность, воздействие факторов внешней среды, собственные системы организма оказывают влияние на развитие болезни?

Настолько все это переплетено: наследственные факторы, факторы питания, внешней среды, образа жизни, привычек, внутренней среды организма, в том числе его микробные ассоциации.

Если мы говорим о спорадическом колоректальном раке, то может передаваться предрасположенность к его возникновению, что само по себе абсолютно не означает, что человек столкнётся с онкологией.

По данным Всемирной организации здравоохранения, наследственность имеет значение, но она составляет в общей массе причин 15 — 20%. 80% - это наш образ жизни, почувствуйте разницу. Вот, что касается причин распространённых колоректальных заболеваний.

А кто в зоне риска? С какого возраста следует проявлять настороженность и когда?

Касательно возраста и пола: средний возраст, по данным нашей клиники, разнится, в зависимости от патологии. Если мы обсуждаем болезни толстой кишки, в первую очередь рак, то средний возраст пациента составляет 60 лет. Мужчины одинаково часто болеют с женщинами. Последнее время мы стали сталкиваться со значительно более молодыми пациентами. И если лет 20 назад пациент 25 — 30 лет со спорадическим колоректальным раком был казуистической редкостью, то теперь мы регулярно сталкиваемся с такими больными.

Общая рекомендация — сделать колоноскопию, минуя жизненный рубеж в 40 лет, если нет семейного анамнеза. Если прослеживается отягощенная наследственность — стоит индивидуально обсудить с колопроктологом программу диагностического поиска и профилактики.

Еще несколько лет назад операции на толстом кишечнике сопровождались серьезными последствиями, лишали человека привычной социальной функции, прямо скажем были калечащими, то как сейчас обстоят дела?

В настоящее время стремительно внедряются малоинвазивных операции — сейчас в основном применяется лапароскопическая колоректальная хирургия. Говоря об этой дисциплине, следует сказать, что она очень молодая. Первая операция по поводу неопухолевой патологии толстой кишки была сделана в 1991 году. В том же году была сделана первая лапароскопическая операция по поводу рака сигмовидной кишки.

Очевидно, что в этом способе имеется непосредственная польза для пациента. Это уменьшение боли, быстрое восстановление, более комфортное течение послеоперационного периода. И самое главное для онкологов, колоректальных хирургов — это то, что такая хирургия улучшает отдаленные результаты, люди живут дольше. У них реже возникают метастазы. Общая и безрецидивная выживаемость у них достоверно выше, чем при открытой хирургии.

Именно поэтому лапароскопические технологии стали методом выбора.

Когда речь идет о раке, только хирургического лечения бывает недостаточно, какие еще методы могут быть использованы?

Лечение может быть комбинированным. Существуют вспомогательные технологии, которые зачастую становятся основными.

В первую очередь - это лучевая терапия. Воздействие лучевой энергии направлено на активно делящиеся опухолевые клетки, а, следовательно, обладающие иным метаболизмом. Такие клетки делятся в сотни, а иногда и в тысячи раз быстрее, чем обычные соматические клетки. Повреждающее воздействие лучевой терапии затрагивает ДНК, клетка перестает делиться и погибает. Существует возможность достижения полного регресса опухоли кишки, но чаще всего лучевая терапия дополняет хирургическое лечение.

В клетке должна быть запрограммирована ее гибель, если в ее структуре или генетическом аппарате возникают какие-то фатальные повреждения. В раковых клетках этот механизм отсутствует. Раковая клетка может делиться бесконечно. Против этого механизма и направлена химиотерапия. Клетки опухоли активные в плане метаболизма, им требуется больше энергии, больше питания. Современные химиотерапевтические препараты активно поглощаются опухолевыми клетками и губительно действуют на них. Нормальные же клетки, не обладая столь активным потреблением, накапливают меньше химиопрепарата и остаются в безопасности.

Третий механизм — это биологическая терапия и связанная с ней иммунотерапия. Максимально эффективно распознать и уничтожить патологически изменившуюся опухолевую клетку могут собственные иммунные механизмы. Поскольку опухолевая клетка отличается от нормальной, то на ее стенке имеются определенные маркеры, на которые могут быть направлены собственные иммунные силы организма, стимулировать такое избирательное уничтожение опухолевых клеток можно, фактически, обучая и направленно стимулируя иммунитет.

Несколько слов о кишечных стомах, люди опасаются этого исхода лечения, что иногда даже приводит к отказу от лечения и своевременного обращения. Как перебороть страх?

В действительности некоторые операции, в силу разных причин заканчиваются формированием постоянной, или что чаще бывает, временной кишечной стомы. В двух словах: это фрагмент кишки, который выводится на переднюю брюшную стенку, чтобы содержимое кишечника не проходило дальше по его отделам. Такое выполняется, чтобы создать лучшие условия для заживления кишечной раны. Вполне очевидно, что чем меньше кишечного содержимого будет поступать к области, где один фрагмент кишки соединен с другой (чаще прямой), тем лучше такая рана будет заживать. Вот для того, чтобы создать такие условия, как правило, и формируется стома.

Средства ухода на сегодняшний день весьма совершенны. Человек боится изменения формы своего тела, «как я буду жить со стомой?». Что объяснимо и понятно. Приходится тратить много сил и времени, чтобы объяснить пациентам, что это жизненно необходимо и неопасно. Современные средства ухода, настолько хороши, что даже на тот короткий период, на который мы стому если и выводим, как правило, он составляет от полутора до двух с половиной месяцев, никто и знать-то не будет, что стома есть, если не будет каких-то осложнений. А при выполнении всех рекомендаций лечащего врача их зачастую удается избежать, либо принять какие-то превентивные, либо лечебные меры, если это необходимо.

Средства ухода шагнули вперед, далеко вперед. 20 лет назад калоприемники, которые представляли собой грубый резиновый мешок с надувным ободком, который нужно было накачивать воздухом. Изделие абсолютно негерметичное. Запах, запачканная одежда, дискомфорт и потеря социализации пугали очень сильно, то сейчас ведущие производители делают настолько качественную продукцию, которая позволяет максимально маскировать сам факт наличия стомы. Люди могут посещать общественные места, заниматься спортом, даже ходить в бассейн, ничем не мешая окружающим, совершенно незаметно. Больше того, известны случаи, когда молодые женщины с постоянной стомой, оперированные, например, по поводу болезни Крона успешно и благополучно рожали здоровых людей. Поэтому уверенно можно говорить, что качественный уход за стомой с использованием современных средств гигиены делает уровень жизни вполне комфортным во всех проявлениях.

Лечение пациентов с патологией прямой и толстой кишки сложное дело. Всегда ли пациентам следует искать помощи в государственном звене здравоохранения или возможности частной медицины позволяют обеспечить качественным и эффективным лечением этих больных, какие преимущества или недостатки есть у частных клиник и у государственных?

Дело в том, что в частных клиниках сейчас работают те команды специалистов, которые свой опыт, имя, если угодно, приобрели в Государственных учреждениях. Из преимуществ обращения в частную клинику я бы назвал два. Это значительно более быстрая возможность обследования, постановки окончательного диагноза и назначение лечения. Второй момент: если предполагается хирургическое лечение, то это несравнимый (с государственными клиниками) комфорт пребывания в стационаре.

Именно для хирургического лечения — здесь его можно получить теми же подготовленными и опытными специалистами, что и в государственной клинике, но это позволяет избежать длительного времени очередности, которое неизбежно в государственных клиниках.

Мы оставляем за нашими пациентами выбор, всё подробно рассказывая. То есть, мы объясняем, как это происходит, где это можно сделать, каковы результаты. Но окончательное решение остается за нашими пациентами. Я считаю, что это правильно.

При этом уровень оснащения ведущих негосударственных клиник, возможности реабилитации, гибкость в назначении тех или иных диагностических процедур и лечебных мероприятий создают определенные преимущества. Кроме того, многие виды лечения, даже несмотря на возможности так называемой системы оказания высокотехнологичной помощи не входят в программы государственных гарантий и не могут быть предоставлены пациенту в государственном учреждении либо предоставляются на возмездной основе.

Создающиеся взаимодействие всех видов лечебных учреждений должно быть направлено на улучшение оказания помощи, сокращение сроков ожидания помощи и увеличение ее доступности. Именно так построена работа с этим больными в Клинике медицинских экспертиз.

Адрес стационара Клиники медицинских экспертиз (МедЭксперт): Владимир, ул. Большая Московская, 79 (остановка «Вокзальный спуск»).

Режим работы: пн-пт 8:00 — 20:00, сб: 8:00 — 16:00

Запись по телефону 8 4922 49 98 22

Сайт: kme.life

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА